Änderungen in der Beratungspraxis der Müttergenesung

Rechtsanwalt Holger Schmidt-Brücken berät seit vielen Jahren das Müttergenesungswerk in Rechtsfragen. Häufig erreichen uns daher Anfragen, wie sich die Änderungen durch das „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs der gesetzlichen Krankenversicherungen“ auf die Kuren für Mütter und Väter auswirken werden.

Vorsorge- und Rehabilitationskuren für Mütter und Väter werden aufgewertet, und zwar von einer „Kann-Leistung“ zu einer Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sofern die Voraussetzungen vorliegen, hat die Krankenkasse daher kein „Entschließungsermessen“ mehr. Vielmehr hat sie die Leistung zu bewilligen.

Das bedeutet allerdings nicht zwangsläufig, dass jede vom Arzt attestierte Mütterkur von der Krankenkasse bewilligt werden muss. Sofern die Voraussetzungen für die Bewilligung entgegen der Ansicht des attestierenden Arztes nicht vorliegen, kann die Krankenkasse die Leistung auch weiterhin versagen. Allerdings muss sich die Krankenkasse im Falle einer Ablehnung nunmehr erheblich besser absichern. Konnte das Sozialgericht die Entscheidung der Krankenkasse bisher nur auf so genannte „Ermessensfehler“ überprüfen, können Krankenkassen künftig vom Sozialgericht zur Bewilligung einer Mütterkur verurteilt werden. Bisher war das nur in den Fällen einer „Ermessensreduktion auf Null“ möglich.

Eine weitere Klarstellung betrifft den Vorrang ambulanter Maßnahmen. Ausdrücklich wurde in § 41 Abs. 2 Satz 1 der Satz aufgenommen: Das Prinzip ambulant vor stationär gilt nicht. Der Gesetzgeber begründete diesen Zusatz damit, dass diese Klarstellung der geltenden Rechtslage entspreche. Viele Beraterinnen und Berater werden dies ungläubig aufnehmen, nachdem wir uns über ein Jahrzehnt lang die Finger wund geschrieben haben, um den Krankenversicherungen (Behörden!) die bloße Rechtslage zu erläutern. In Zukunft wird man also auch im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebot endlich zu berücksichtigen haben, dass Maßnahmen nach §§ 24 und 41 SGB V erheblich leichter beansprucht werden können als sonstige stationäre Maßnahmen.

Eine bereits beschlossene Änderung tritt erst im August 2008 in Kraft: § 275 SGB V. Musste bisher eine stationäre Kurmaßnahme vor Bewilligung vom Medizinischen Dienst überprüft werden, soll künftig nur noch in besonderen Fällen der MDK angehört werden. Im Hinblick auf die gleichzeitige Aufwertung der Mütterkur von der Ermessensleistung zur Pflichtleistung wird man damit verbinden müssen, dass die Krankenkasse eine vom Arzt attestierte Kur grundsätzlich nicht ohne Anhörung des MDK ablehnen kann. Das betrifft auch den Fall der „Verweisung“ an den Rentenversicherungsträger. Die Krankenkassen werden mithin gezwungen, die Anträge sehr viel genauer zu prüfen, um nur die wirklich kritischen Fälle dem MDK vorzulegen. Auch diese Änderung ist zu begrüßen, nachdem in den letzten Jahren nahezu 40 % der Ablehnungen im Widerspruchsverfahren dann doch noch korrigiert werden mussten. Kein anderer Behördenzweig kann sich eine solche Fülle von Fehlentscheidungen erlauben.

Insgesamt hat die unermüdliche Arbeit des Müttergenesungswerkes einen überfälligen und trotzdem in Zeiten knapper Kassen unerwarteten, sensationellen Erfolg eingefahren.